Formulaire de réclamation Rappel : Une réclamation est une requête ou doléance écrite émanant d’un usager, de son entourage ou d’un collectif d’usagers mettant en cause la qualité de la prise en charge et / ou des soins du service rendu × Message d'avertissement Toute réclamation fera l’objet d’une étude. Merci d’indiquer vos coordonnées si vous souhaitez une réponse Nom : * Prénom : * Sexe : M F Age : * Adresse : * Code Postal : * Commune : * - Sélectionner -Abymes (Les)Anse-BertrandBaie-MahaultBaillifBasse-TerreBouillanteCapesterre-Belle-EauCapesterre-de-Marie-GalanteDeshaiesGourbeyreGoyaveGrand-BourgLa DésiradeLamentinLe GosierLe MouleMorne-à-l'EauPetit-BourgPetit-CanalPointe-à-PitrePoint-NoirePort-LouisSaint-ClaudeSaint-FrançoisSaint-LouisSante-AnneSainte-RoseTerre-de-BasTerre-de-HautTrois-RivièresVieux-FortVieux-HabitantsSaint-BarthélémySaint-Martin Téléphone (fixe et/ou portable) : * Courriel : MISE EN CAUSE : * - Sélectionner -Etablissement de santéEtablissement médico-socialPharmacieLaboratoireProfessionnel de santéTransporteur sanitaireAutres Nom de la structure ou du professionnel mis en cause : * Commune concernée : * - Sélectionner -Abymes (Les)Anse-BertrandBaie-MahaultBaillifBasse-TerreBouillanteCapesterre-Belle-EauCapesterre-de-Marie-GalanteDeshaiesGourbeyreGoyaveGrand-BourgLa DésiradeLamentinLe GosierLe MouleMorne-à-l'EauPetit-BourgPetit-CanalPointe-à-PitrePoint-NoirePort-LouisSaint-ClaudeSaint-FrançoisSaint-LouisSante-AnneSainte-RoseTerre-de-BasTerre-de-HautTrois-RivièresVieux-FortVieux-HabitantsSaint-BarthélémySaint-Martin DESCRIPTIF DES FAITS * Décrire les faits en apportant le plus de précisions possible (dates, lieux, personnes…) Vous avez la possibilité de joindre des documents (photos, courriers…) pour compléter votre réclamation. (Taille Max: 4 Mo) Transférer Conditions à respecter1 seul fichier.Limité à 4 Mo.Types autorisés : gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. CAPTCHA Valider