Formulaire de réclamation Rappel : Une réclamation est une requête ou doléance écrite émanant d’un usager, de son entourage ou d’un collectif d’usagers mettant en cause la qualité de la prise en charge et / ou des soins du service rendu × Message d'avertissement Toute réclamation fera l’objet d’une étude. Merci d’indiquer vos coordonnées si vous souhaitez une réponse Nom : Prénom : Sexe : M F Age : Adresse : Code Postal : Commune : - Sélectionner -Abymes (Les)Anse-BertrandBaie-MahaultBaillifBasse-TerreBouillanteCapesterre-Belle-EauCapesterre-de-Marie-GalanteDeshaiesGourbeyreGoyaveGrand-BourgLa DésiradeLamentinLe GosierLe MouleMorne-à-l'EauPetit-BourgPetit-CanalPointe-à-PitrePoint-NoirePort-LouisSaint-ClaudeSaint-FrançoisSaint-LouisSante-AnneSainte-RoseTerre-de-BasTerre-de-HautTrois-RivièresVieux-FortVieux-HabitantsSaint-BarthélémySaint-Martin Téléphone (fixe et/ou portable) : Courriel : MISE EN CAUSE : - Sélectionner -Etablissement de santéEtablissement médico-socialPharmacieLaboratoireProfessionnel de santéTransporteur sanitaireAutres Nom de la structure ou du professionnel mis en cause : Commune concernée : - Sélectionner -Abymes (Les)Anse-BertrandBaie-MahaultBaillifBasse-TerreBouillanteCapesterre-Belle-EauCapesterre-de-Marie-GalanteDeshaiesGourbeyreGoyaveGrand-BourgLa DésiradeLamentinLe GosierLe MouleMorne-à-l'EauPetit-BourgPetit-CanalPointe-à-PitrePoint-NoirePort-LouisSaint-ClaudeSaint-FrançoisSaint-LouisSante-AnneSainte-RoseTerre-de-BasTerre-de-HautTrois-RivièresVieux-FortVieux-HabitantsSaint-BarthélémySaint-Martin DESCRIPTIF DES FAITS Décrire les faits en apportant le plus de précisions possible (dates, lieux, personnes…) Vous avez la possibilité de joindre des documents (photos, courriers…) pour compléter votre réclamation. (Taille Max: 4 Mo) Transférer Upload requirementsUn seul fichier.Limité à 4 Mo.Types autorisés : gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Valider